各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局:

《青海省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》已經(jīng)省政府第91次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

青海省人民政府辦公廳????????

2021年11月4日????????

(此件公開發(fā)布)

青海省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)

保障實(shí)施辦法

第一章??總則

第一條?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號(hào))精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條?本辦法適用于參加我省職工醫(yī)保的職工(含退休、退職人員)以及參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員。

第三條?本辦法所稱職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制包括職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡稱普通門診)、職工醫(yī)保門診慢性病特殊病費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡稱門診慢特病)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊藥品使用(以下簡稱特殊藥品)、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(以下簡稱個(gè)人賬戶)。

第四條?全省統(tǒng)一職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策。

第五條?遵循的基本原則:

(一)堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。

(二)堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

(三)堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。

(四)堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，從省情實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

第二章?普通門診

第六條?參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:

(一)普通門診待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

(二)普通門診每人每年最高支付限額:4.2%、4.5%繳費(fèi)人員500元;6%、6.5%繳費(fèi)人員1200元;10%繳費(fèi)人員2000元。

2021年普通門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶予以保障;2022年按以上最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)的50%支付;2023年起按以上最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)支付。

(三)普通門診支付比例:在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在職職工支付比例為50%，退休人員支付比例為60%;在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購藥的，在職職工支付比例為60%，退休人員支付比例為70%。

第七條?普通門診政策隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，基金運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第八條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等按本規(guī)定執(zhí)行。

第九條?參保人員省外就醫(yī)未直接結(jié)算的，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的普通門診費(fèi)用，可憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，執(zhí)行參保地目錄和支付政策。

第十條?參保人員享受普通門診和門診慢特病待遇有交叉時(shí)，優(yōu)先享受門診慢特病待遇。住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。

第三章?門診慢特病

第十一條?門診慢特病政策繼續(xù)按省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病政策的通知》(青醫(yī)保局發(fā)〔2020〕164號(hào))執(zhí)行，并結(jié)合統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，逐步拓展門診慢特病病種范圍。

第十二條?逐步將部分治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對(duì)部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

第十三條?不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

第四章?特殊藥品

第十四條?醫(yī)保特殊藥品指國家談判藥品和《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中抗腫瘤靶向藥品，并實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第十五條?特殊藥品實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師和定零售藥店的“三定”管理。

第十六條?參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用或定點(diǎn)零售藥店購買的特殊藥品費(fèi)用，按開具處方責(zé)任醫(yī)師所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)級(jí)別的住院政策規(guī)定納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)付，不設(shè)起付線。

第十七條?推進(jìn)特殊藥品通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)保障的“雙通道”管理機(jī)制，提高談判藥品的可及性。

第十八條?門診慢特病用藥與特殊藥品有交叉時(shí)，執(zhí)行特殊藥品政策。特殊藥品門診與住院政策不得同時(shí)享受。

第五章?個(gè)人賬戶計(jì)入

第十九條?在職職工個(gè)人繳納的2%全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶。

第二十條?統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)的在職職工由單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶的額度，以及參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員由統(tǒng)籌基金計(jì)入個(gè)人賬戶的額度，按以下規(guī)定執(zhí)行:

(一)2021年，按原政策規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶。

(二)2022年，按原政策規(guī)定的50%計(jì)入個(gè)人賬戶。

(三)2023年起，不再計(jì)入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

第二十一條?退休人員由統(tǒng)籌基金計(jì)入個(gè)人賬戶的具體比例:

(一)2021年，按原政策規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶。

(二)2022年，按原政策規(guī)定的50%計(jì)入個(gè)人賬戶。

(三)2023年起，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2021年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

第二十二條?調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

第六章?個(gè)人賬戶使用范圍

第二十三條?個(gè)人賬戶可以用于本人及其配偶、父母和子女的醫(yī)療保障。

第二十四條?個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

第二十五條?個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

第二十六條?個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的個(gè)人繳費(fèi)。

第二十七條?個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第七章??個(gè)人賬戶使用管理

第二十八條?個(gè)人賬戶是為參保人員設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)專用賬戶，用于記錄、存儲(chǔ)個(gè)人賬戶基金。

第二十九條?個(gè)人賬戶按照《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)〈社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度〉的通知》(財(cái)社〔2017〕144號(hào))有關(guān)規(guī)定計(jì)息。個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第三十條?個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬，單獨(dú)核算，實(shí)行收支兩條線管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

第三十一條?各統(tǒng)籌地區(qū)不得擅自開通個(gè)人賬戶提現(xiàn)功能。參保人員因出國定居、死亡等特殊原因，經(jīng)申請(qǐng)可將個(gè)人賬戶基金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人或繼承人。

第三十二條?參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，個(gè)人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

第三十三條?參保人員終止醫(yī)保關(guān)系的，用人單位或管理單位須及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，逾期造成個(gè)人賬戶基金損失的，由用人單位或管理單位承擔(dān)。

第三十四條?參保人員可根據(jù)家庭成員的醫(yī)療需求，申請(qǐng)?jiān)O(shè)立(變更、取消)家庭成員共享個(gè)人賬戶，建立共濟(jì)關(guān)系。具體經(jīng)辦規(guī)程由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門另行制定。

第八章?服務(wù)管理

第三十五條?將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

第三十六條?完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制:

(一)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合的辦法。

(二)對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。

(三)對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

(四)科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第三十七條?探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

第三十八條?通過完善門診慢特病管理措施，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進(jìn)有序就醫(yī)格局形成，協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

第三十九條?完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。

第四十條?加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)在全省落地應(yīng)用，全面實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

第九章?監(jiān)督管理

第四十一條?不斷健全完善醫(yī)保管理和服務(wù)，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度運(yùn)行機(jī)制，有效引導(dǎo)醫(yī)療資源進(jìn)一步合理利用，確?；鸱€(wěn)健運(yùn)行，有效發(fā)揮醫(yī)療保障功能。

第四十二條?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。

第四十三條?建立健全對(duì)個(gè)人賬戶基金全過程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶基金支出、結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的審核。

第四十四條?加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金合理使用的監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

第四十五條?建立健全基金安全防控機(jī)制，確?；鸱€(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行。不斷創(chuàng)新門診就醫(yī)和服務(wù)管理，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)。

第十章?附則

第四十六條?本實(shí)施辦法由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

第四十七條?本實(shí)施辦法自2021年12月1日起實(shí)施。