1月4日下午，西寧市城西區(qū)虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心內，家庭醫(yī)生團隊隊長熊晶晶的手機響起。電話那頭，是熊晶晶和團隊服務的維也納小區(qū)居民打來的求助電話。

　　“熊大夫，明天能不能麻煩你們過來一趟，給我父親測血壓和血糖，還得抽血……”打電話的人是簽約居民孫乃壽的兒子。

　　“好的，我知道了，明天上午我們過來。”熊晶晶回復。

　　率先開展

　　1月5日一早，熊晶晶和團隊成員，全科醫(yī)師馬生梅、全科護士趙倩、藏睿欣背著醫(yī)療箱前往維也納小區(qū)。

　　小區(qū)每個單元樓下，都貼著一張綠色的家庭醫(yī)生公示牌，牌子左邊是熊晶晶的工作照，右邊依次是熊晶晶的姓名、電話和家醫(yī)有約的微信二維碼。

　　“我們中心有16支家庭醫(yī)生團隊，每個小區(qū)家庭醫(yī)生公示牌上都有家庭醫(yī)生團隊隊長的信息。”熊晶晶和團隊屬于中心第一支家庭醫(yī)生團隊。他們服務著轄區(qū)維也納、紫薇麗都、典范新城、西礦世席、世紀麗都5個小區(qū)的居民。

　　去年7月起，城西區(qū)在西寧市范圍內率先開展了在城區(qū)各小區(qū)、單元樓門口張貼“家庭醫(yī)生公示牌”工作。

　　“以前中心雖然也有家庭醫(yī)生，但是只有少數居民聯系我們，絕大多數居民不知道有家庭醫(yī)生，大家有點頭疼腦熱，都愛往大醫(yī)院跑，家庭醫(yī)生的實際作用發(fā)揮不出來。”熊晶晶說。

　　自各小區(qū)家庭醫(yī)生公示牌張貼出來后，去年7月至今，與中心家庭醫(yī)生團隊簽訂服務協議書的居民人數明顯增加?，F在大部分居民有了固定的就醫(yī)習慣：小問題不上醫(yī)院，先給自己的家庭醫(yī)生打個電話。

　　　上門服務

　　“咚咚咚……”聽到敲門聲，孫乃壽老人的兒子打開了門，“趕快進來。今天又麻煩你們了，謝謝啊！”

　　80歲的孫乃壽血糖、血壓都高，3年前得了腦梗，從去年起，老人無法走路。

　　“我爸現在的情況，沒法帶他去醫(yī)院測血壓、血糖和血常規(guī)。先前他檢查血常規(guī)時發(fā)現鉀的指標低，一直在吃補鉀的藥，現在鉀補得到底咋樣了，我也沒法帶他去醫(yī)院抽血化驗。”孫乃壽的兒子說，有一天，他在小區(qū)單元樓門口看到了張貼的家庭醫(yī)生公示牌，便嘗試著打了電話……

　　成為家庭醫(yī)生簽約對象后，老人身體有一點兒不舒服，都會有人操心。熊晶晶家庭醫(yī)生團隊也會不定時到家里來給老人免費體檢。平時，熊晶晶也會在微信上詢問老人的身體情況。

　　來不及寒暄，熊晶晶和其他人分工合作，為老人測量血壓、血糖、做心肺聽診、采血、檢查身體。“老人的血壓、血糖值都在正常范圍。心、肺情況也還不錯。”馬生梅說完，又指導老人的兒子居家護理注意事項。

　　回到社區(qū)衛(wèi)生服務中心，趙倩將老人的采血樣本交給檢驗科。約兩個小時后，孫乃壽老人的血液檢查結果出來了，報告顯示，老人血液中的鉀含量正常。熊晶晶將檢查結果發(fā)到了老人兒子的微信上，并留言：“老人血液中的鉀含量已經正常了，我們建議不用再吃補鉀的藥。老人其他方面有問題的話，及時給我們打電話。”

　　“好的，熊大夫，我聽你的！”老人的兒子回復。

　　行動不便的居民有“醫(yī)”靠

　　據了解，目前虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊共服務著轄區(qū)38個小區(qū)的居民，而像孫乃壽老人一樣，行動不便的居民正是團隊服務的重點人群。“去年一年，我們中心家庭醫(yī)生團隊一共出診100多次、服務100人。其中，80%是行動不便的居民，除了像孫乃壽這樣的老年人，還有手術后需要換藥的、拆線的居民。”熊晶晶說。

　　1月5日下午，中心第二支家庭醫(yī)生團隊中，專門負責慢性疾病患者的馬有梅準備上門隨訪。馬有梅服務著三榆山水文園一期、二期、世通名城、水校家屬院內與家庭醫(yī)生簽訂了服務協議書的慢病居民。

　　“最近西寧天氣變化大，慢病患者的血壓和血糖容易出現波動。”馬有梅背著醫(yī)療箱邊走邊說。

　　馬有梅先去的是三榆山水文園一期8號樓葛文林老人家。老人最近因骨折行動不便。

　　在葛文林老人家，馬有梅為老人測量了血壓、血糖。“您低壓有點偏低。”說著，馬有梅仔細檢查了老人吃的降壓藥，發(fā)現要調整藥量。“高血壓的藥量要根據自身情況和季節(jié)變化調整。”她一邊囑咐老人用藥事項，一邊在藥盒上詳細寫下調整后的服藥劑量。最后，馬有梅依次將結果記錄在隨診本上。

　　依次隨訪完負責的慢病患者后，回到中心的馬有梅在電腦上更新了病人的各項測量結果、用藥情況、每日是否鍛煉等健康檔案信息。“通過一系列監(jiān)測，我能看到慢病病人血壓、血糖控制得好不好，方便我及時告知他們調整用藥方案。如果控制得不好，我會在兩周內繼續(xù)上門隨訪一次，給出用藥、飲食方面的建議，還要進行健康教育。”馬有梅說，“許多居民眼里的大病，其實都是可防可控的，關鍵是要做到科學合理，樹立健康的飲食生活理念，這就需要專業(yè)人員及時宣傳引導。”

　　　　服務好每位居民

　　上門送服務時，熊晶晶的手機不時響起。手機上來的信息，很多是轄區(qū)居民主動添加熊晶晶微信的通知信息。添加成功后，熊晶晶會將大家拉入中心家庭醫(yī)生微信群。“現在居民打來的電話很多，也會有一些居民主動加我微信。從去年7月到現在，我已經加了200多人，這個數字還只是針對我們這個團隊。”

　　翻看熊晶晶的手機微信，虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有10個家庭醫(yī)生居民群，每個群平均有兩百人，簽約居民一家遇到的健康問題都可以隨時在群里提問，相關專業(yè)醫(yī)務人員會做專業(yè)解答，醫(yī)護人員也會把一些健康資訊轉發(fā)到群里。

　　平時，有家長、產婦給家庭醫(yī)生打電話或發(fā)微信咨詢，不管多忙，他們都會為對方解答清楚。熊晶晶說，家庭醫(yī)生必須每天24小時開機，不間斷回應居民的需求，就像他們的“私人”健康顧問。

　　“家長經常咨詢我們，孩子咳嗽、發(fā)燒吃什么藥，我們會給家長一些建議。但如果孩子發(fā)燒嚴重，我們就建議家長趕快帶孩子去醫(yī)院治療。一些輕度抑郁的產婦聯系我們也比較多，我們會以家庭醫(yī)生服務包的形式，上門做心理輔導并開一些調解體虛的中藥。”熊晶晶說，遇到急危病人，家庭醫(yī)生團隊會立即出動，上門服務并及時開通就醫(yī)綠色通道。

　　提供家庭醫(yī)生“服務包”

　　家庭醫(yī)生，是深化醫(yī)改的關鍵詞之一。“去年以來，城西區(qū)以進網入格為基點，將78支家庭醫(yī)生團隊融入轄區(qū)146個小區(qū)，實現了服務體系由‘單打獨斗’向‘多方協作’轉變，將網格觸角真正延伸到每一戶居民。”西寧市城西區(qū)衛(wèi)生健康局副局長莫秀娟說。

　　據悉，2017年青海省深化醫(yī)改領導小組印發(fā)《青海省推進家庭醫(yī)生簽約服務實施方案》。方案規(guī)定，家庭醫(yī)生以打包形式為簽約對象提供服務，除了個性化需求服務包外，還有基本公共衛(wèi)生服務包，門診基本醫(yī)療服務包，“三包”整合互補，為居民提供公共衛(wèi)生服務項目、常見病和多發(fā)病的中藏藥診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導等系統(tǒng)性服務。

　　目前在城西區(qū)，虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心16支家庭醫(yī)生團隊中，除了配備有全科醫(yī)生，還有中醫(yī)、檢驗科、兒科、理療、藥師、計免等多個?？频尼t(yī)學專業(yè)人士。

　　“簽約居民除了可以享受到常規(guī)免費服務外，還可以根據自己的需求，選擇有償服務包。”虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任毛衛(wèi)平介紹，基本公共衛(wèi)生服務包涵蓋國家和地方增補的公共衛(wèi)生服務項目及65歲以上老年人健康體檢項目，費用由項目補助金承擔，簽約居民不繳費。門診基本醫(yī)療服務包包括常見病和多發(fā)病的中（藏）西醫(yī)門診診治，費用由醫(yī)保給予一定比例的支持。此外，為了滿足居民多層次的健康需求，還提供了個性化的有償健康服務包。